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May 25, 2023

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Un hombre sano de 36 años se presentó en el servicio de urgencias con un historial de drenaje de 2 semanas

Un hombre sano de 36 años de edad se presentó en el servicio de urgencias con antecedentes de dos semanas de heridas supurantes en el muslo derecho.

Sufrió una fractura abierta del eje del fémur derecho 2 años antes después de un accidente de motocicleta mientras vivía en la República Dominicana. Inicialmente fue tratado con irrigación y desbridamiento y clavo intramedular de fémur derecho. Al año siguiente, se sometió a una cirugía de revisión desconocida adicional.

En su presentación inicial en nuestra institución, se quejó de dolor en la parte distal del muslo, que empeoraba con el soporte de peso junto con limitaciones en el rango de movimiento de la rodilla como queja secundaria. El paciente tenía una incisión en la parte lateral del muslo que se extendía a lo largo del fémur, con dos sitios de drenaje activo (Figura 1). Su rango de movimiento de la rodilla estaba limitado a 0° a 45° y estaba neurovascularmente intacto distalmente. Clínicamente, su pierna derecha parecía aproximadamente 3 cm más corta que la izquierda. Los marcadores inflamatorios iniciales demostraron una tasa de sedimentación globular elevada de 7 y proteína C reactiva de 2,8.

Se sospechaba que el paciente tenía una seudoartrosis infectada del fémur. Fue trasladado a quirófano para extracción de herrajes, irrigación y desbridamiento, y resección de hueso hipertrófico con colocación de clavo intramedular y perlas antibióticas (Figura 2A).

Se tomó biopsia intraoperatoria y cultivos, que mostraron Staphylococcus aureus sensible a meticilina y betalactamasa de espectro extendido Klebsiella pneumoniae. Se administraron meropenem y ertapenem IV durante 6 semanas. Después de unas vacaciones de antibióticos de 2 semanas, sus marcadores inflamatorios se habían normalizado. Para asegurar la erradicación de la infección, se realizó una biopsia abierta adicional. La biopsia no dio como resultado organismos infecciosos en el cultivo.

Después de que su biopsia abierta y los cultivos confirmaron la erradicación de la infección, se realizó una tomografía computarizada para evaluar y cuantificar la desigualdad en la longitud de la pierna de la extremidad inferior derecha. Se encontró que el paciente tenía una discrepancia en la longitud de las extremidades de 3,5 cm como resultado de sus cirugías previas (Figura 2B).

Vea la respuesta a continuación.

Nuestro objetivo era abordar la discrepancia en la longitud de sus piernas y, en última instancia, lograr una unión ósea femoral con una alineación aceptable. Después de considerar varias modalidades de tratamiento, se utilizó el transporte óseo asistido por placa con el uso de un clavo magnético interno para alargar la extremidad. En este caso, se utilizaron el clavo intramedular expansible magnético Precice (NuVasive) y placas (Synthes).

Inicialmente, el paciente fue llevado al quirófano donde se retiró el clavo intramedular previamente colocado y se realizó una resección adicional de 8 cm debido al hueso residual no viable (Figura 3A). Para abordar la pérdida ósea de 11,5 cm (discrepancia en la longitud de la pierna de 3,5 cm más una resección de 8 cm), se realizó una osteotomía en la región subtrocantérea del fémur para crear un segmento de transporte medio que se transportará con el clavo intramedular magnético Precice. (Figura 3B). Se realizaron osteotomías planas en el aspecto distal del segmento de transporte y la porción proximal del segmento distal para que fueran paralelas a la articulación de la rodilla y para permitir un mejor contacto con la superficie una vez acoplada. Luego, el clavo se colocó anterógrado en el fémur proximal (segmento 1) y se bloqueó en el segmento de transporte medio (segmento 2). Se contorneó una placa de 4,5 mm y se aplicó anteriormente con tornillos bicorticales que fijaron el segmento proximal (segmento 1) al fémur distal (segmento 3) para guiar el segmento de transporte y ayudar a mantener la alineación femoral. Se colocaron microesferas de antibiótico de sulfato de calcio absorbible local de manera profiláctica, dado su historial de infección (Figura 3D). A continuación, se inició el alargamiento magnético el día 7 del postoperatorio a razón de 0,75 mm por día.

Una vez que el clavo se alargaba al máximo 8 cm, se devolvía al paciente al quirófano para "restablecer" o invertir la longitud del clavo para permitir que continuara el alargamiento femoral.

Un mes después de volver a colocar el clavo, el segmento de transporte (segmento 2) ahora estaba en contacto con el segmento distal (segmento 3) y se consideraba "acoplado" (llenando la resección de 8 cm). Para abordar la discrepancia restante de 3,5 cm en la longitud de la extremidad, se realizó una cirugía posterior durante la cual el segmento de transporte y el segmento distal se fijaron entre sí con tornillos bicorticales a través de la placa femoral. Se retiraron los tornillos a través de la placa del segmento proximal (segmento 1) y se alargó el hueso hasta el déficit final de 3,5 cm (Figura 4A). Dos meses más tarde, después de completar el proceso de alargamiento, una tomografía computarizada confirmó longitudes de piernas iguales (Figura 4B).

A continuación, como parte de su procedimiento por etapas planificado, los tornillos de la placa se cambiaron a unicorticales en todos los segmentos para mantener la longitud; se retiró el clavo intramedular magnético y se colocó un clavo femoral bloqueado anterógrado que abarcaba todos los segmentos. Se retiraron los tornillos unicorticales del segmento proximal y se cortó y extrajo la porción proximal de la placa femoral. La osificación heterotópica medial en el sitio de acoplamiento también se resecó durante este procedimiento (Figura 5A). Durante los siguientes meses, las imágenes en serie continuaron demostrando la cicatrización del intervalo en todos los segmentos y la alineación adecuada.

Aproximadamente 18 meses después de su último procedimiento, el paciente todavía tenía un rango de movimiento de la rodilla derecha significativamente limitado de 0° a 50°, similar a su presentación inicial. En este punto, regresó al quirófano para una cirugía final en la que se sometió a una cuádricepsplastia Judet formal con extracción de la placa femoral restante. Se extirparon todo el tejido cicatricial hipertrófico y las adherencias intraarticulares y se realizó una liberación medial (Figura 5B).

Su rango de movimiento de la rodilla mejoró significativamente de 0° a 115° de flexión 4 meses después de su procedimiento final, y caminaba sin dolor y sin dispositivos de asistencia. Las radiografías en esta visita demostraron consolidación continua, sin complicaciones de hardware y alineación aceptable de la extremidad con excelentes resultados informados por el paciente (Figura 6).

La seudoartrosis infecciosa del fémur es una complicación rara pero devastadora que puede causar morbilidad y deterioro funcional significativos. Por lo general, es causado por la contaminación bacteriana del sitio de la fractura, lo que conduce a una cicatrización deficiente. Se informa que la incidencia de falta de unión infecciosa está entre el 0,7% y el 15% en pacientes con fracturas de fémur. Las fracturas abiertas tienen un mayor riesgo de seudoartrosis infecciosa, con tasas reportadas de tres a 10 veces más altas que las de las fracturas cerradas. Los objetivos del tratamiento para la seudoartrosis infecciosa incluyen la erradicación de la infección, el tratamiento de la pérdida ósea o la restauración de la anatomía y el logro de la consolidación ósea, lo que a menudo requiere un enfoque multidisciplinario.

En este caso, el paciente tenía una historia complicada. El primer paso consistió en erradicar la infección, como se describe anteriormente. La Infectious Disease Society of America recomienda que los antibióticos se elijan en función de los resultados de cultivo y sensibilidad y que el tratamiento debe continuar hasta que los parámetros clínicos y de laboratorio se hayan normalizado, como se hizo en este caso.

Las opciones modernas de tratamiento para la pérdida ósea femoral incluyen autoinjertos/aloinjertos estructurales, injertos óseos vascularizados, técnica de membrana inducida (Masquelet), transporte óseo con marco de alambre de tensión Ilizarov y transporte óseo con varillas magnéticas. Seleccionar la modalidad de tratamiento óptima para abordar la pérdida ósea femoral requiere una comprensión profunda de las opciones y un análisis crítico del huésped.

Los autoinjertos/aloinjertos estructurales se utilizan principalmente para defectos óseos más pequeños. Ciertos autoinjertos estructurales, como los injertos de peroné libres vascularizados, se han mostrado prometedores en déficits más grandes. Sin embargo, los injertos óseos vascularizados generalmente se consideran cuando los factores metabólicos, mecánicos, ambientales y del huésped ponen en peligro la unión.

Alternativamente, el transporte óseo con el marco de alambre fino de tensión de Ilizarov tiene un historial comprobado en la corrección de discrepancias en la longitud de las extremidades, deformidades angulares y defectos segmentarios de huesos largos desde la década de 1960. Desafortunadamente, los marcos de alambre fino de Ilizarov están asociados con una curva de aprendizaje técnico y están asociados con altas tasas de complicaciones. Una serie retrospectiva de 50 pacientes tratados con desbridamiento radical y distracción osteogénica de seudoartrosis femorales infectadas encontró una tasa de complicaciones del 100%. Los 50 pacientes estudiados tenían infecciones del pin-tract y se observaron disminuciones estadísticamente significativas en el rango de movimiento de la rodilla en esta cohorte. Un paciente requirió desarticulación de cadera secundaria a sepsis. Otras complicaciones incluyeron aflojamiento de alambres o clavos, infección profunda, compresión externa del muslo por un anillo demasiado ajustado, deformidad en equino, trombosis venosa profunda y sangrado. El cumplimiento del protocolo de tratamiento por parte del paciente y las limitaciones en la velocidad del alargamiento pueden hacer que esta técnica sea subóptima para defectos grandes, especialmente en un paciente con rigidez de rodilla preexistente.

En las últimas décadas, el uso de la técnica membranosa inducida (Masquelet) para defectos óseos ha cobrado fuerza. La técnica de membrana inducida es un procedimiento quirúrgico en dos etapas que se utiliza para tratar la pérdida ósea. La primera etapa consiste en la implantación de un espaciador de cemento óseo, que induce la formación de una membrana a su alrededor, seguida de la extracción del espaciador y el reemplazo con un injerto óseo en la segunda etapa.

Un metanálisis de 13 estudios con un total de 711 casos comparó los resultados clínicos de la técnica de Masquelet (342 pacientes) y el método de transporte óseo de Ilizarov (369 pacientes) para el tratamiento de defectos óseos infectados en las extremidades inferiores. Los resultados mostraron una diferencia estadísticamente significativa a favor de la técnica de Masquelet en términos de costos de hospitalización, tiempo de unión final, tiempo hasta la carga completa, calidad de vida y riesgo de complicaciones. Sin embargo, la técnica de Masquelet tiene algunas limitaciones, como el espaciador de cemento óseo utilizado en la primera etapa que puede causar molestias, y hay informes de un mayor riesgo de infección. Además, es posible que el injerto óseo no se integre correctamente, lo que provocaría la falla del proceso de alargamiento.

Más recientemente, se ha desplegado el uso de varillas magnéticas, con o sin marcos externos, para tratar la pérdida de hueso femoral. El procedimiento consiste en implantar una varilla magnética en el fémur, que luego se alarga con un dispositivo magnético externo. La fuerza magnética estimula el crecimiento óseo, lo que resulta en el alargamiento del hueso con el tiempo. La varilla intramedular se puede guiar para corregir la deformidad angular/mantener la alineación con los marcos espaciales externos. Sin embargo, estos marcos están asociados con infecciones del trayecto de los pines, de manera similar a las cohortes de marcos de Ilizarov. El uso de placas de fijación con varillas magnéticas elimina el riesgo de infecciones en el lugar del clavo y, al mismo tiempo, brinda beneficios de alineación de las extremidades.

Un estudio de nivel 2 que involucró una revisión sistemática y un metanálisis comparó la efectividad del alargamiento interno motorizado de extremidades con técnicas alternativas. El estudio incluyó 143 extremidades alargadas a través de la técnica de alargamiento interno motorizado de extremidades y 98 extremidades alargadas a través de otras técnicas descritas anteriormente. El análisis encontró que la cohorte de alargamiento interno motorizado de extremidades tuvo significativamente menos complicaciones en comparación con la cohorte de técnica alternativa. En todos los estudios, las complicaciones infecciosas profundas y superficiales fueron menos comunes con los procedimientos de alargamiento motorizado interno de extremidades. Con base en sus hallazgos, los autores concluyeron que es probable que las técnicas motorizadas internas de alargamiento de extremidades sean el método preferido para el alargamiento de extremidades en el futuro debido a los mejores resultados y al menor número de complicaciones.

En general, el tratamiento de la pseudoartrosis infectada del fémur requiere un enfoque multidisciplinario que incorpore el desbridamiento quirúrgico, la terapia con antibióticos y el injerto o transporte óseo. Es una condición compleja y desafiante que puede resultar en morbilidad significativa y deterioro funcional. Sin embargo, con una planificación y gestión adecuadas, se pueden lograr resultados exitosos, como se destaca en este caso.